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医疗机构：XX 医院 号：XXXXXXX 科别：急诊科 姓名：XXX　性别：X　年龄：XX 门诊号：XXXXXXX 住址：________________ 日期：XXXX 年 XX 月 XX 日 诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水

R：

1. 间苯三酚注射液 40mg *1 支 Sig：40mg 静推 st （解痉）

2. 双氯芬酸钠缓释片 0.1g *3 片 Sig：0.1g 口服 qd （止痛）

3. 坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg*7 粒 Sig：0.2mg 口服 qn （扩张输尿管助排石）

4. 嘱多饮水，每日 2000ml 以上，适度活动，定期复查泌尿系彩超；腰痛加重、发热及时就诊。

医师签名：__________ 调配：__________ 核对：__________ 取药日期：__________